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Le terapie
attuate mediante impianti di sistemi di
neuromodulazione si rivolgono a quei pazienti
selezionati affetti da dolore cronico per i quali
siano stati effettuati i trattamenti tradizionali
(terapia medica e chirurgica) senza un risultato
antalgico soddisfacente o a prezzo di effetti
collaterali non accettabili e destinati quindi in
alternativa solo alle tecniche neurolesive.
I miglioramenti derivanti da tali terapie per il
controllo del dolore includono: - riduzione del
dolore di almeno il 50% - consumo interrotto o
fortemente ridotto di farmaci analgesici per via
orale - miglioramento delle attività quotidiane e
maggiore livello di attività
I sistemi neuromodulatori si distinguono in:
· Neurostimolatori (sistemi per la
neuromodulazione elettrica) composti da un elettrocatetere collocato
nello spazio epidurale
midollare e collegato a un generatore di impulsi
sottocutaneo.
· Microinfusori (sistemi per la neuromodulazione
farmacologia) composti da un catetere, collocato
nello spazio intratecale e talvolta epidurale
midollare, collegato a un microinfusore
sottocutaneo.
Neurostimolatori
Il
primo neurostimolatore fu impiantato da Shealey
nel 1967: trenta anni di sviluppo tecnologico
hanno condotto agli attuali neurostimolatori
caratterizzati dalla flessibilità di
programmazione e dalla possibilità per il
paziente di intervenire - mediante un telecomando
tascabile ed entro certi limiti predefiniti dal
medico - nella regolazione del dispositivo,
finalizzata all'ottenimento della migliore qualità
di vita possibile.
Il sistema di neurostimolazione è costituito da
un elettrocatetere quadripolare, da un generatore
di impulsi e da un programmatore telemetrico.
L'impianto viene effettuato in due tempi, ambedue
praticati in anestesia locale.
Nella prima fase viene introdotto un
elettrocatetere quadripolare nello spazio
epidurale, con tecnica percutanea mediante un ago
di Thuoy e sotto controllo fluoroscopico; lo
stesso viene collegato temporaneamente, con una
sottile estensione per cutanea, ad uno stimolatore
esterno e il paziente viene sottoposto ad un
periodo di stimolazione di prova di durata
variabile (1-3 settimane).
Durante tale stimolazione se l'elettrocatetere è
stato piazzato correttamente il paziente avvertirà
nella zona dolorosa una piacevole parestesia
(formicolio) che attenuerà la sintomatologia
algica. Se il risultato ottenuto è soddisfacente
(riduzione di almeno il 50% del dolore) si passa
alla seconda fase che consiste nel collegare l'elettrocatetere,
tramite una prolunga sottocutanea, ad uno
generatore di impulsi impiantato in una tasca
sottocutanea in fossa iliaca sinistra.
La regolazione dei parametri di stimolazione del
dispositivo viene effettuata in modo non invasivo
per mezzo di un apposito programmatore
telemetrico.
Al paziente viene consegnato un piccolo
programmatore portatile mediante il quale egli
stesso può avviare o spegnere lo stimolatore e
modificare alcuni parametri all'interno delle
limitazioni poste dal medico.
Il ritorno alla
quotidianità
Una
volta uscito dall'ospedale il paziente dovrà
imparare a vivere con il neurostimolatore e per
far ciò dovrà adottare alcuni accorgimenti.
Innanzitutto dovrà evitare i campi magnetici che
possono provocare una stimolazione inappropriata
per modifica dei parametri impostati dal medico:
farà quindi attenzione a non attraversare
dispositivi antifurto (supermercati) o dispositivi
di rilevazione quali quelli presenti nelle banche
o negli aeroporti.
Dovrà consultare il medico che ha effettuato
l'impianto prima di sottoporsi a qualsiasi
trattamento o esame medico (Risonanza Magnetica,
ultrasuoni, diatermia, elettrocauterizzazione).
Visite
mediche di controllo e sostituzione del
neurostimolatore
Nei
primi mesi dopo l'impianto il paziente dovrà
effettuare periodiche visite di controllo per il
monitoraggio del sistema ma, se non sopraggiungono
problemi con il passare del tempo, tali visite
diventeranno meno frequenti.
Il monitoraggio viene effettuato dal medico in
maniera del tutto indolore con il programmatore
telemetrico.
Il neurostimolatore dovrà essere sostituito nel
giro di 5-6 anni perché le batterie si
esauriscono. L'intervento di sostituzione viene
condotto in anestesia locale ed è estremamente
breve.
Microinfusori
I
microinfusori impiantabili sono sistemi di
erogazione intratecale di farmaci antalgici
(morfina o morfina+anestetico) che vengono
periodicamente riforniti mediante l'introduzione
di una siringa nel serbatoio attraverso un
apposito setto di accesso palpabile sottocute con
una procedura semplice ed eseguibile
ambulatoriamente.
La somministrazione intratecale, cioè
direttamente nel liquido cerebrospinale, di
morfina consente di ottenere un ottimo effetto
antalgico con dosi molto minori di quelle
richieste per la somministrazione orale (1/100) e
con un numero minore di effetti collaterali. Essi
sono costituiti da un catetere intratecale
collegato ad una pompa. Tale pompa può essere di
diverso tipo:
1) pompa peristaltica miniaturizzata con serbatoio
da 18 ml, alimentata elettricamente e controllata
da un microprocessore, programmabile dall'esterno
in radiotelemetria mediante un programmatore. Tale
pompa consente varie modalità di infusione (bolo
singolo, boli differiti, continua, circadiana) a
seconda delle esigenze del paziente.
2) pompa per infusione costante mediante
propulsione a gas con serbatoio da 20 - 60 ml e
flussi da 0,5 - 1,5 ml/die.
3) pompa per infusione di boli singoli da 1 ml
ciascuno attivabile dal paziente con una semplice
pressione sull'erogatore sottocutaneo.
L'impianto
del microinfusore viene effettuato solitamente in
anestesia locale.
Prima di effettuare l'impianto è consigliabile
una prova di screening con morfina intraspinale
somministrata mediante rachicentesi o cateterino
intratecale: sono indicati per l'impianto i
pazienti che registrano una riduzione del dolore
pari o superiore al 50%.
L'impianto consiste nell'apposizione nello spazio
intratecale (epidurale o subaracnoideo) di un
catetere radiopaco che consente la visualizzazione
mediante fluoroscopia e al suo collegamento alla
pompa ( peristaltica, per infusione costante o per
infusione di boli singoli) alloggiata in una tasca
sottocutanea ricavata solitamente a livello
addominale o toracico.
La pompa impiantata viene periodicamente rifornita
mediante l'introduzione di una siringa nel
serbatoio attraverso un apposito setto di accesso
palpabile sottocute con una procedura semplice ed
eseguibile ambulatoriamente.
La caratteristica dei microinfusori di essere
totalmente impiantabili, oltre a costituire una
garanzia di sicurezza, contribuisce di per sé al
miglioramento della qualità della vita del
paziente che non è ostacolato dal sistema nello
svolgimento delle sue attività quotidiane.
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